Реформаторы Кремля привели российскую медицину к краху, и только Голикова этого не видит

Имена оптимизаторов здравоохранения известны. Их особенно часто вспоминают в разгар пандемии

София Сачивко

https://svpressa.ru/society/article/265865/

Представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в РФ Мелита Вуйнович высоко оценила действия российской эпидемиологической службы в период пандемии COVID-19.

Действия врачей у большинства россиян вряд ли вызовут нарекания, но вот вопросов к чиновникам относительно состояния системы здравоохранения и у экспертов, и у рядовых граждан всё больше. Провал так называемой оптимизации признают уже практически все. Кроме, разумеется, ее главного вдохновителя и исполнителя — Татьяны Голиковой, которая заявила на голубом глазу, что возникшая необходимость перепрофилирования коек под пациентов с COVID-19 никак не связана с оптимизацией здравоохранения в России. Ну как в такой ситуации признавать свои преступные действия, нанесшие урон медицине страны? Коронавирус этот, как ни страшно звучит, пришелся как раз по душу таких вот чиновников

Свою оценку ситуации в российском здравоохранении, в том числе в период пандемии COVID-19, дала в интервью «Свободной прессе» доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова. Эксперт обратила внимание, что пандемия не закончилась и будет иметь затяжной характер, как следствие определенные противоэпидемические меры, в том числе ограничение социальных контактов, будут сохраняться, чтобы предотвратить передачу вируса до тех пор, пока не будет разработана вакцина или специфическое лечение против этого коронавируса.

— Меры, которые приняты в связи с распространением коронавируса, можно разбить по двум направлениями: 1. санитарные, противоэпидемические меры, которыми занимается Роспотребнадзор; 2. оказание медицинской помощи заболевшим, которой занимается система здравоохранения. Правда, хочу отметить, что в Советское время санитарно-эпидемиологическая служба была в структуре Министерства здравоохранения, а сегодня — это отдельные службы и главный санитарный врач не подчиняется Министру, что осложняет координацию действий в борьбе с эпидемией.

«СП»: — Насколько принятые санитарные меры оказались эффективны?

— По сравнению с другими европейскими странами, принятые в России меры не хуже и не лучше. Мы, как и большинство других западных стран, ограничили авиарейсы с Китаем, закрыли границы с теми странами, которые были опасны с точки зрения завоза случаев инфекции, поставили в аэропортах санитарные кордоны, закрыли школы, бизнесы, проводили дезинфекцию рабочих мест и общественного транспорта, посадили граждан на самоизоляцию.

Более жесткие меры были приняты в китайском Ухане, где был полностью закрыт город, остановлен транспорт, проведено массовое тестирование и при выявлении положительного теста человек и все его контакты обязывали находится на принудительной жесткой карантинизации, причем в специально подготовленных для этого местах. Для большинства стран такие меры не очень применимы, но, зато они очень эффективны: репродуктивное число, которое показывает, сколько человек может заразиться от одного человека за определенный промежуток времени, в Ухани за несколько недель упало ниже единицы. Отмечу, при Covid-19 это число без мер изоляции очень высоко 3−4 человека, а при сезонном гриппе 1,5 -1,7.

У нас в Москве пока это репродуктивное число никак не может опуститься ниже единицы, хотя в последние дни определенные положительные тенденции наметились.

«СП»: — Наша система здравоохранения была готова к эпидемии?

— Как и системы здравоохранения многих стран мира, наша оказалась не готова. В чем проявилась эта неготовность во всех странах, включая Россию: дефицит коечного фонда, в том числе отсутствие резервных коек, дефицит медицинских кадров, дефицит средств индивидуальной защиты, дезинфицирующих средств, отсутствие алгоритмов поведения в критической ситуации, сложности в управлении между центром и регионами, больницами разной ведомственной подчиненности.

Но российской системе здравоохранения оказалось несоизмеримо тяжелее. В дополнение к названным проблемам на момент начала эпидемии мы находились в критическом состоянии. Этот кризис был обусловлен длительным недофинансировании системы здравоохранения. Так, по сравнению со странами, которые экономически развиты, как и наша страна (Чехия, Польша, Венгрия, Словакия) государственные расходы у нас долгие годы были в 1,5 раза меньше, чем у них в доле ВВП, и 3 раз меньше, чем в старых странах Евросоюза. Это первое.

Второе, в последние годы нашу отрасль сотрясали бездарные, бездумные реформы, которые делались экономистами. И мы, врачи и организаторы здравоохранения, не смогли дать им отпор, хотя я боролась с этими реформами с первого дня оптимизации: писала в администрацию президента, правительство, Минздрав, губернаторам, в мэрию, в Национальную медицинскую палату, и предупреждала, что оптимизация обернется большими проблемами. Кстати, как говорил нарком транспорта Л.М. Каганович, у каждой аварии есть свое имя, отчество и фамилия. В Москве автор оптимизации — бывший вице-мэр по социальным вопросам Л.М. Печатников, в России — это Высшая школа экономики во главе с Шейманом И.В. и Научно-исследовательский финансовый институт при Минфине во главе с Назаровым В.С. Именно они подготовили отчет, который и был доверчиво принят правительством и с этого стартовала пресловутая оптимизация.

И третья проблема — совершенно нетерпимое отношение к тем, от кого зависит здоровье людей — медицинским работникам. Оно проявляется, во-первых, в нищенских заработных платах. Если не брать Москву и Санкт-Петербург, где зарплаты медиков повыше и административный аппарат, то в регионах средняя зарплата врача на полторы ставки доходит максимум до 30−35 тысяч рублей. Во-вторых, в потребительском экстремизме — почти сакральное оказание медицинской помощи превратили в оказание банальной потребительской услуги. В-третьих, в отсутствии нормальных условий, чтобы врачи могли полноценно выполнять свой врачебный долг, а именно: бесконечные ненужные проверки, излишняя отчетность, которая никакой дополнительной ценности не несет и устроена только для удовлетворения нужд финансовых органов, противоречия в нормативной базе.

Всем этим наша система здравоохранения была существенно ослаблена и деморализована к моменту эпидемии. Но подавляющее большинство врачей, не взирая на такое отношение власти и общества к их труду, выполнили и продолжают выполнять свой долг. И, к сожалению, в этой критической ситуации, когда президент страны дает указание, чтобы врачам были выплачены повышенные зарплаты и на это выделяются федеральные деньги, кто-то умудряется считать минуты и снова обделить медиков. Даже не представляю, что в этот момент думали региональные министры и губернаторы — это должно было быть у них на личном контроле. Это свидетельствует о том, что не все осознали роль врача и его значимости для спасения жизни людей. Именно поэтому сегодня наша система здравоохранения и в управлении, и в финансировании, и в отношении к медицинским работникам нуждается в серьезных реформах.

«СП»: — Каких?

— Первое и главное — мы должны изменить отношение к медицинским работникам. Обеспечить их безопасность — во всех медицинских организациях. Это означает, что везде должны быть средства индивидуальной защиты, причем с запасом, и все медработники должны быть обучены ими правильно пользоваться. Все медорганизации должны получить дополнительные средства для соблюдения мер повышенной инфекционной безопасности, чтобы не заразить не только пациентов, но и самих медработников.

Зарплаты медработников надо значительно повысить. Для этого на федеральном уровне надо установит базовый оклад равный 4 МРОТ для врачей, 2 МРОТ для медсестер и 1,5 для младшего медперсонала. А остальные компенсационные и стимулирующие выплаты установить единые для регионов в процентном отношении к базовому окладу. Тогда выпускник медицинского ВУЗа, отучившийся шесть лет, будет получать оплату труда равную выпускнику военного училища, который учился 4 года — около 50 тыс. рублей. И надо дать медикам те же льготы, которые имеют военнослужащие, потому что медики также важны для безопасности страны как и военные.

Сегодня не только из-за болезней медработники выбывают из строя, но и потому что крайне тяжела и напряженная работа: мало того, что они работают в повышенной инфекционной опасности, так еще и выгорают из-за этой нагрузки. Поэтому во всех медорганизациях надо ввести мониторинг за психоэмоциональным состоянием медработников, помогать им справиться с проблемами.

«СП»: — А какие меры необходимы с точки зрения организации системы здравоохранения?

— Это второй блок мер. Система здравоохранения должна быть централизована, как это было в Советское время. То есть Министерству здравоохранения должны подчиняться все региональные руководители здравоохранения и вся санитарно-эпидемиологическая служба, которую надо обязательно усилить. Федеральный министр здравоохранения должен обладать полной вертикалью управления над всеми регионами.

Кроме того, у нас сегодня все главные специалисты Минздрава вне штата. У них свои учреждения, много других дел. В Советское время они всегда были штатные! И занимались организацией медицинской помощи. Их надо перевести сегодня в штат, особенно по специалистов инфекционным болезням, по эпидемиологии, по реанимации и анестезиологии, по лабораторной службе, чтобы они занимались только организацией медпомощи в регионах и отвечали за снижение смертности и заболеваемости в стране. Тогда, мы многое сможем наладить.

«СП»: — А что с финансированием?

— Первое, что надо сделать — это увеличить государственное финансирование здравоохранения. Сегодня оно у нас 3,5% ВВП (это 3,5 триллиона рублей), а надо, чтобы было минимум 6% ВВП. То есть на 3 трлн, причем в ценах 2019 г., надо увеличить государственное финансирование здравоохранения за 3 года. И каждый год, начиная с 2020 г. добавлять по 1 трлн рублей вплоть до 2020 г. И это самый минимум.

Сегодня у оплата медицинской помощи происходит через систему ОМС — еще одна ненужная надстройка в нашей системе здравоохранения, принятая после перестройки. А в ней — деньги «ходят за пациентом». Пришел пациент в лечебное учреждение, оно получили деньги. Не пришел — не получило. А если эпидемия закончилась? Что, будем опять закрывать все инфекционные койки, пациентов-то мало? Так и произошло у нас в стране в результате этого рыночного способа оплаты. Кстати, именно так мы разрушили сельскую медицину и медицину малых городов. Вместо принципа спасения жизни и здоровья людей мы поставили на первое место принцип экономической эффективности учреждений — вот и получили результат.

Мы должны сделать бюджетное финансирование, убрать все частные страховые медицинские организации, а территориальные Фонды ОМС подчинить региональным органам здравоохранения, станут их финансовыми отделами.

И еще одно. В связи с тем, что у большинства нашего населения страны доходы упадут, то граждане не смогут покупать лекарства за собственные деньги. Надо сделать систему всеобщего лекарственного обеспечения. Ведь сегодня доступ к бесплатным лекарствам по рецепту врача имеют только ограниченные категории граждан, имеющие льготы. А во всех странах — это все, кому врач выписал рецепт. Для предотвращения обострения заболеваний очень важно сделать бесплатными необходимые лекарства для российского населения.

«СП»: — С началом эпидемии начали экстренно переподготавливать чуть ли не всех врачей. У нас настолько не хватает профильных специалистов? А врачей вообще хватает?

— Не хватает. У нас все врачи работают на полторы ставки из-за того, что их не хватает, и что на одну ставку — не проживешь. Кто будет работать за такие зарплаты, да еще в нечеловеческих условиях. У нас в России обеспеченность врачами на 14% ниже, чем в Германии в расчете на тысячу населения, да и по сравнению с другими странами ниже. Значительный дефицит медработников сложился в первичном звене, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого, средних медицинских работников в 1,8, а фельдшеров — в 1,9 раза.

«СП»: — Почему у нас так много врачей, медработников умерло и еще умирают во время эпидемии?

— Да, непропорционально много. В США на данный момент около 30 человек, хотя заражено тоже много. У нас пока нет официальных данных по зараженным. А вот умерло около 190. Связано это, скорее всего, с нехваткой средств индивидуальной защиты и, возможно, с тем, что не все медицинские работники были обучены, как их правильно одевать, ведь СИЗы бывают разные. А обеспеченность СИЗ зависит от их достаточного производства, грамотного распределения меду регионами и больницами. И это снова вопрос управления. На мой взгляд, именно Минздрав должен управлять этим процессом, ставить задачу Минпромторгу, сколько надо масок, СИЗ и прочих необходимых расходных материалов. На неделю вперед должны просчитывать потребности регионов, Минздраву должны отчитываться дистрибьюторы, куда, сколько по какой цене они доставили СИЗ. А региональные министры в ежедневном режиме монтировать потребности медицинских организаций и докладывать о потребностях в центр. Все должно быть централизовано, но сегодня у нас промышленность сама по себе, дистрибьюторы сами по себе, регионы сами по себе, а расплачиваются за это медицинские работники — жизнью и здоровьем.

«СП»: — За последние годы было сокращено большое количество больниц, в том числе инфекционных. Сейчас срочно перепрофилировали под коронавирус и многие больницы, и онкоцентры, и роддома, и другие современные крупные медицинские центры. Насколько это было разумно, учитывая то, что другие болезни никуда не делись и людям по-прежнему нужна помощь?

— Это может и было разумно, когда поступал огромный поток пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и их некуда было госпитализировать. Во всех странах, опасаясь большого потока пациентов в стационары, перепрофилировали огромное количество коечных мощностей, в том числе высокотехнологичные центры. А посещения и госпитализации пациентов с хроническими заболеваниями были отложены, чтобы в том числе избежать их заражения.

Неразумно было другое — бездумные сокращения коек в прежние года. Только в Москве за время оптимизации обеспеченность инфекционными койками сократилась почти в 2 раза, и это на фоне роста смертности от инфекционных болезней на 11% за этот же период. А в России — в 2,5 раза. Сократили и другой коечный фонд. В результате у нас сегодня коечный фонд на 15% меньше, чем в Германии, на 25% меньше, чем в Корее и Японии. И все по причине, что они не выгодны, так зачем их держать.

В результате, на помощь московскому и петербургскому здравоохранению вынуждены были прийти федеральные учреждения, это уже была необходимость, к сожалению, печальная.

Другое дело, что все должно управляться в едином центре, а не каждый сам за себя, чтобы максимально сохранить койки там, где можно было и не открывать под COVID. А так получается, что Москва за себя, федералы подчиняются Минздраву РФ — они сами за себя, Московская область — сама за себя. Все сами добывают средства защиты, пытаются сами организовать работу. А если бы всё было в едином управлении, можно было бы определить, какой поток где ожидается и оптимально управлять имеющимися мощностями. И тогда, возможно, можно было бы с соблюдением всех мер безопасности где-то продолжать лечение пациентов, которые нуждаются в помощи по своему заболеванию в приоритетном порядке.

«СП»: — Советская система была эффективнее? Какие у нее были плюсы?

— Она лучшая была. Возможно, там был избыточный коечный фонд, не хватало супервысоких технологий, но все это компенсировалось доступной первичной помощью для граждан и производственной медициной.

Из-за того, что мы грохнули всю первичку и производственную медицину, у нас смертность трудоспособного населения выросла, и мы только в 2018 году по смертности трудоспособного населения вернулись к 90-ому году. Сегодня у нас смертность у мужчин трудоспособного возраста в 3 раза выше, чем в Европе! А у мужчин и женщин вместе — в 2,5 раза выше, чем у них. Вот что мы сделали бездарными, бездумными реформами: разрушили доступность, медицину в малых городах и на селе, какой-то ОМС внедрили, ущербный закон об Основах охраны здоровья граждан приняли.

Копировали с Запада, не вдумываясь. Рыночные инструменты к плановой системе здравоохранения, которой и была советская, не применимы. Она была централизованной, финансировалась напрямую из бюджета, с расчетами, что и когда понадобиться, все знали, что делать в период кризисных ситуаций.

У нас была лучшая в мире производственная медицина и первичная медико-санитарная помощь даже в самых удаленных уголках страны. Хорошо хоть педиатрию еще отстояли. Сегодня только одна компания сохранила производственную медицину — ОАО РЖД, поэтому у них и здоровье работников примерно на 30% лучше, чем у остального трудоспособного населения России.

Мы 25−26 мая проводим онлайн-конгресс «Оргздрав 2020», где будем обсуждать реформу российского здравоохранения, положение медицинских работников, дальнейшие меры по борьбе с пандемией. Своим опытом будут делиться известные российские и зарубежные специалисты. Думаю, всем будет полезно.

Кремль хотел бы повторить опыт Китая и выйти из кризиса, одно мешает — нелюбовь к народу

Выйти из пандемии как Поднебесная для России абсолютно несбыточная мечта

Андрей Иванов

https://svpressa.ru/economy/article/265845/

Россия с интересом смотрит на опыт Китая по выходу из кризиса, однако добиться таких же результатов ей вряд ли под силу. Мешает этому отношения, которые сложились в социуме и между властью и обществом.

Посол РФ в КНР Андрей Денисов заявил, что предпринятые в Китае меры по выходу от последствий пандемии коронавируса поражают своими масштабами, и в России изучат этот опыт. «Разумеется, это очень трудное, масштабное дело по оказанию помощи экономике. Конечно, далеко не просто скоординировать эту работу, но, на мой взгляд, если брать в целом, то китайскому правительству это удается», — констатировал дипломат.

С Денисовым сложно не согласиться. Но возможно ли повторить этот опыт в современной РФ? Конечно, чисто теоретически и даже писать диссертации можно на любую тему. Хоть на тему устройства экономики Древнего Египта. Это интересно, увлекательно и двигает науку вперед. Но применимы ли рецепты на практике?

В 1989 году в Пекине состоялась историческая встреча тогдашнего главы СССР Михаила Горбачева и вдохновителя китайских реформ Дэн Сяопина. Тогда лидеры договорились оставить в прошлом прежние разногласия, чтобы активно двигаться вперед. К чему за время с того момента пришли страны, известно.

На тот момент экономика РСФСР превосходила почти вдвое экономику Китая, по данным на 2019 год — соотношение восемь к одному, но уже в пользу Поднебесной. Но разрыв уже виден невооруженным глазом. Вся КНР опутана разветвленной сетью высокоскоростных магистралей, а попавшие под карантин пенсионеры быстро разобрались в гаджетах. В России от Москвы до Рязани надо трястись три часа на электричке, а многие старики не могут позволить себе другой телефон, кроме примитивного кнопочного. Китай завалил товарами весь мир, Россия сегодня вынуждена покупать у него гвозди и медицинские пробирки.

Но главное, что динамика не меняется уже много лет: Китай развивается во всех направлениях, Россия всё больше отстает от других.

И есть совершенно убийственное различие. За все 40 лет, что идут реформы в Китае, от преобразований выигрывают все. Кто-то больше, кто-то меньше, но проигравших нет. В России большинство продолжает каждый год терять, а богатеет жалкое меньшинство.

Так можно ли использовать опыт Китая в России и так же быстро выйти из кризиса?

И. о. директора Института Дальнего Востока РАН Алексей Маслов считает, что России есть чему поучиться у Поднебесной, однако повторить опыт помешает большой разрыв между властью и обществом:

— На мой взгляд, важно изучить и можно перенять систему налогового маневра, которая есть в КНР. Малый и средний бизнес должны задышать, и чтобы не просто вернуться к прежним показателям, но увидеть заметный рост. Экономика должна вырасти больше, чем была до кризиса.

И вот в Китае еще до эпидемии максимально снизили налоги на прибыль, а сейчас еще уменьшен НДС.

Одновременно в КНР стали активно развивать зоны опережающего развития. Это большие комплексы, где производятся товары на экспорт. Скажем, это могут быть технопарки, в которых могут работать частные и государственные компании. И там не просто резко снижены налоги, но государство еще и датирует целевым образом высокотехнологичные отрасли. И не только актуальные сегодня, но и способные выстрелить через несколько лет. Таким образом закладывается основа для будущего развития Китая.

Создано более 100 трансграничных зон для торговли товарами. Производство будет расти, и создаются новые площадки для продажи. Причем там могут работать не только китайские, но также иностранные компании.

«СП»: — И это привлекает иностранные инвестиции.

— Привлечение инвестиций растет. Китай создал целый ряд стимулов для привлечения средств из-за рубежа. Причем к 2017 году в мире стал падать интерес к вложениям в Китай на фоне других стран Юго-Восточной Азии. Сейчас Китай возвращает прежние позиции. Кто сейчас инвестировал во Вьетнам, начал возвращаться в КНР.

«СП»: — При этом активно развиваются электронные платформы.

— И были выявлены существенные проблемы при их строительстве. Это и защищенность, и устойчивость работы, и понимание степени эффективности. Например, Китай признался, что университеты не могут работать полностью в онлайн, так как теряется социализация студентов. Зато были созданы платформы обучения на коротких курсов.

Очень интересен опыт создания платформ для управления бизнесом. Скажем, есть платформа «Ин Ток», которая поддержана гигантом Alibaba. Это возможность проводить дистанционные совещания и собирать мобильный офис. В России сейчас совещания проводятся на иностранных платформах, что только отложила не самые сложные технические проблемы. России есть и тут чему поучиться у Китая.

«СП»: — При этом развивается и социальное взаимодействие.

— Можно поучиться у Китая поддержке пожилых людей, больных прикованных к постели граждан. В Китае очень развита социальная помощь, причем даже в небольших городах. В стране выпущено огромное количество социальной рекламы о важности взаимопомощи.

В Китае не стали раздавать деньги всем гражданам, только самым незащищенным. Но государство стало возвращать предприятиям их выплаты в социальные фонды. Если вы работали честно, работали 30% от зарплаты в эти фонды, то теперь имеете право на возврат. Таким образом поддержали бизнес финансово, а также поощрили тех, кто работал честно.

Также в Китае поддерживаются госпредприятия, которые не очень эффективны, но сохраняют рабочие места. Это тоже важно с точки зрения социума.

«СП»: — Можно ли эти меры китайского опыта перенести на современную Россию?

— Перечисленные методы можно использовать в России. Но не получается. Однако не из-за экономических причин. КНР удалось быстро выйти из кризиса, потому что существует очень высокое доверие народа к власти. В России такого нет. Даже когда власть делает что-то полезное, россияне воспринимают со скепсисом.

В Китае на протяжении 40 лет власть выполняла свою функцию, она этим завоевала колоссальное доверие. Вот это — главный ключ к успеху любых мер и начинаний.